PRESSUPOST AUTOMOCIÓ

< Tornar

DADES PERSONALS

Nom

Telèfon

e-mail

Sexe

Data naixement

Codi postal

DNI

Data permís conduïr

En el cas de que hi hagi un segon conductor ocasional menor de 25 anys, s'han d'anotar les dades personals.

Observacions

DADES DEL VEHICLE

Marca

Model

Potència

Matrícula

Data Mat.

Observacions

Per aplicar bonificació, cal detallar les dades d'un altre vehicle assegurat

Pòlissa

Companyia

En cas de dubte amb les dades del vehicle o amb la bonificació, escannegin la documentació (permís de circulació i fitxa d'inspecció tècnica), així com el rebut de l'altre vehicle assegurat i enviïn-la a info@juanolabassedas.cat.

Regenerar Codi

Escrigui els caràcters de la imatge de dalt. En cas de no veure bé les lletres, regeneri el codi.

AVÍS LEGAL Omplir els qüestionaris suposa l'acceptació de les clàusules de la L.O.P.D.